Le distorsioni e l'instabilità di caviglia

Il quadro clinico tipico è caratterizzato dalla comparsa di Gonfiore e di Ematoma mentre il Dolore varia di intensità e talvolta può essere presente anche a riposo.
A seconda della gravità della distorsione, il soggetto sarà in grado di camminare immediatamente con Zoppia oppure non riuscirà proprio a poggiare il piede per terra.
Dopo una distorsione di caviglia, qualsiasi essa sia il primo approccio è sicuramente quello di escludere la presenza di una frattura mediante l’esecuzione di una radiografia. La valutazione della lesioni legamentose o della cartilagine viene eseguito in un secondo momento, a distanza di qualche settimana. 

Il trattamento delle lesioni legamentose di Caviglia è in prima battuta conservativo, in quanto l’elevata congruenza delle superfici articolari,
determina una stabilità intrinseca elevata. Ciò spiega perché è meno frequente l’intervento di ricostruzione legamentosa, rispetto al Ginocchio.

I tempi di recupero dopo una distorsione di caviglia possono essere abbastanza variabili.

Nel primi giorni successivo al trauma viene applicato il Protocollo P.R.I.C.E. acronimo che significa:
⦁ P (Protection) protezione con tutore
⦁ R (rest) riposo
⦁ I (ice) applicazione di Ghiaccio
⦁ C (compression) compressione con bendaggio elastico
⦁ E (elevation) arto in scarico

Lo scopo di questo protocollo è quello di ridurre Gonfiore e Dolore.
L’immobilizzazione della caviglia non deve essere troppo prolungata, massimo una decina di giorni, mentre il carico può essere demandato, aiutandosi con le stampelle.
Per facilitare il recupero dal trauma distorsivo possono essere utili gli anti-infiammatori e la Tecarterapia.
L’Idrokinesiterapia (camminare in acqua) risulta un aiuto importante, molto spesso sottovalutato, per riprendere a deambulare in maniera sicura, con il carico protetto, in quanto il soggetto è sorretto dall’acqua.
Successivamente, ma di fondamentale importanza, il Fisioterapista si concentrerà sul recupero della propiocettività.
Essendo il piede e la caviglia “un Organo di Senso”, lo scopo è “Rieducare” a recepire di nuovo gli stimoli, in quanto la distorsione non determina soltanto una lesione legamentosa ma anche un disfunzione a livello dei recettori neuromuscolari.
Lo scopo principale di un corretto percorso riabilitativo è la prevenzione di nuovi traumi distorsivi.

Nella maggior parte dei pazienti, circa l’80%, sarà sufficiente il semplice riposo con o senza l’utilizzo di stampelle e facendo fisioterapia nel giro di qualche giorno o settimana. Questo perché il legamento si “auto-ripara” formando una cicatrice valida da un punto di vista meccanico.
Il restante 20% dei casi esita in una Instabilità Cronica o altre complicanze a carico della caviglia (vedi Impigement di Caviglia, Lesioni Osteocondrali) . 

Gli esiti di una distorsione possono essere valutati a distanza di qualche settimana o mesi dal trauma. Talvolta dopo aver completato il ciclo di fisioterapia, anche se ben eseguito, il paziente può lamentare due sintomi principali: l’instabilità o il dolore.
Nel caso in cui la sintomatologia dolorosa o l’instabilità non dovessero migliorare, sarà necessaria una visita specialistica prendendo in considerazione l’intervento chirurgico.
“L’instabilità” viene descritta come una sensazione di cedimento e insicurezza ad appoggiare la caviglia soprattutto su terreni irregolari o durante attività sportive che prevedano salti e cambi di direzione. Quasi sempre i pazienti riferiscono una storia di multipli traumi distorsivi alle spalle.
“Il dolore” viene percepito sia localizzato, a livello della regione anterolaterale o anteromediale della caviglia, oppure diffuso. In questi casi il paziente non riferisce tanto l’instabilità ma soprattutto una limitazione ai movimenti di flesso-estensione della caviglia, associati a dolore.
La radiografia (RX) sia del piede che della caviglia in carico apparentemente sembra un esame banale, ma in realtà permette di valutare l’asse meccanico e quindi, indirettamente, la biomeccanica di piede e della caviglia.

La Risonanza magnetica (RM) rappresenta l’esame di prima scelta per la valutazione della lesione legamentosa, ma non solo. Deve essere esclusa l’eventuale presenza di lesioni della cartilagine.
Molto spesso queste ultime vengono sovrastimate dalla RM per la presenza di un importante edema dell’osso ed per questo che la Tomografia computerizzata ci aiuta a inquadrare meglio i margini e la profondità della lesione osteocondrale (difficile da vedere con un RX in carico). 

La chirurgia deve essere presa in considerazione in caso di fallimento del trattamento conservativo con Instabilità Cronica.
L’obbiettivo è ridare Stabilità’ alla caviglia, in quanto una mancanza di congruenza di questa articolazione porta il soggetto verso una degenerazione artrosica con conseguente limitazione funzionale.
Le tecniche chirurgiche disponibili sono due: la riparazione o la ricostruzione legamentosa. La scelta di una delle due dipende dalla quantità e dalla qualità del tessuto legamentoso a disposizione valutabile mediante l’Artroscopia di Caviglia per via Anteriore.
Attraverso l’Artroscopia Anteriore di Caviglia, prima di eseguire la riparazione o la ricostruzione, si valuta in maniera mini-invasiva la presenza di eventuali lesioni associate, che possono essere trattate contestualmente a quella legamentosa. Le più frequenti sono l’Impingement di Caviglia e Lesioni Osteocondrali.
La riparazione di uno o più legamenti viene eseguita per via artroscopica, mediante l’utilizzo di 1-2 Ancorette in Titanio e Fili ad alta resistenza.

La ricostruzione di uno o più legamenti deve essere presa in considerazione qualora la qualità e la quantità del tessuto legamentosa non sia sufficiente a garantire una adeguata riparazione oppure in caso di fallimento di un precedente intervento di riparazione. A tal scopo viene prelevato dal paziente stesso un tendine del ginocchio, Il SemiTendinoso (lo stesso che viene utlizzato nelle ricostruzione di Legamento Crociato antetiore) oppure viene utilizzato un Allograft (Tendine da Donatore). Attraverso 3 piccole incisioni si ricostruiscono i legamenti irremediabilmente compromessi.
Talvolta è necessario correggere mediante l’utilizzo di Osteotomie sia i Malallineamenti della Caviglia che del Piede, che possono essere causa di fallimento della ricostruzione legamentosa. 

Il paziente uscirà dalla sala operatoria con un Tutore posizionato a 90 gradi da indossare per 30 giorni. Il carico completo viene demandato a 15 giorni, a meno che non sia stata eseguita una ricostruzione cartilaginea o un’osteotomia corretiva. Per entrambe, il paziente dovrà portare il gesso per 4 settimane senza poter poggiare il piede.

Dopo il 15° giorno dall’intervento, il paziente inizia la fisioterapia e l’idrokinesiterapia per riprendere confidenza con la deambulazione. Il paziente potrà guidare dopo 4 settimane.
La corsa su terreni regolari può essere ripresa gradualmente dopo 60 giorni mentre le attività sportive dopo 5 mesi.