le Tendinopatie dell'Achille

La tendinopatia inserzionale è caratterizzata una sindrome da conflitto del tendine contro l’osso, meglio conosciuta come “morbo di Haglund”.

Nel morbo di Haglund la prominenza ossea del calcagno, definita “Esostosi Retroachillea”, sfrega contro il tendine di Achille determinando l’infiammazione cronica della Borsa Retroachillea.

Talvolta può essere presente una calcificazione inserzionale del tendine di Achille, come risultato del continuo stress meccanico a cui è sottoposto il tendine.

II pazienti più soggetti a questo tipo di patologia sono sportivi che praticano attività da durata (es. maratoneti o mezzofondisti) oppure per utilizzano di calzature che aumentano l’attrito posteriore (es. calciatore o sciatori).

Clinicamente si presenta con gonfiore, arrossamento e dolore a livello della zona posteriore del tallone. I sintomi possono essere esacerbati da calzature strette o rigide.

Nelle fasi iniziali della patologia, il trattamento conservativo prevede: 
⦁ La somministrazione di antidolorifici e antiinfiammatori per via orale,
⦁ L’utilizzo di tallonette
⦁ Calzature con tomaia morbida (se possibile aperte posteriormente in estate soprattutto)
⦁ Decontrattura del muscolo Tricipite della Sura
⦁ Esercizi di stretching eccentrici del tendine di Achille
⦁ Terapie fisiche quali Tecarterapia e Onde d’urto (con lo scopo di ridurre l’infiammazione e stimolare il microcircolo).

La medicina rigenerativa ha un ruolo di minore importanza nel trattamento delle tendinopatie inserizionali rispetto a quelle non inserzionali, in quanto la causa principale della patologia è l’attrito meccanico non la degenerazione del tendine.

Il PRP può essere utilizzato con prevalente scopo antiinfiammatorio, spiegando al paziente che l’infiltrazione potrebbe essere dolorosa, per il poco spazio a disposizione e perché si inietta del liquido in una zona infiammata.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione quando il trattamento conservativo fallisce. Può essere eseguito sia con tecnica mini-invasiva artroscopica che tradizionale.

La tecnica mini-invasiva artroscopica prevede due piccoli incisioni di alcuni millimetri attraverso le quali viene inserita l’ottica e appositi strumenti, con i quali è possibile asportare la prominenza ossea in eccesso del calcagno (definita “Calcaneoplastica”) e la borsite retroachillea.

Il paziente esce dalla sala operatoria con tutore posizionato a 90 gradi. Il carico è parziale per 15 giorni, seguito da un carico graduale.
A 4 settimane dall’intervento verrà iniziata la fisioterapia per poi riprendere l’attività fisica.

La tecnica tradizionale viene presa in considerazione nei casi in cui sia presente un’ampia calcificazione dolorosa all’inserzione del tendine sul calcagno, difficilmente aggredibile mediante la tecnica artroscopica.

Viene eseguito un accesso di pochi centrimetri mediano al tendine di Achille, il quale viene parzialmente disinserito per permette la completa asportazione della calcificazione intra-tendinea e della prominenza ossea del calcagno. Una volta regolarizzato l’osso, il tendine di Achille viene reinserito con apposite ancorette.

Nelle successive 4 settimane post intervento, il paziente avrà un tutore in equino su cui non deve caricare. Dopo 4 settimane, il tutore viene posizionato a 90 gradi e il carico viene concesso gradualmente fino a diventare completo a 6 settimane.

È consigliata l’idrokinesiterapia per iniziare la fisioterapia, in quanto permette di riprendere confidenza con la camminata in maniera graduale. Dopo 8 settimane, possono essere iniziati gli esercizi di stretching del tendine di Achille e rinforzo muscolare dei muscoli della gamba.

La ripresa dell’attività fisica è a circa 4-6 mesi, in maniera variabile in base al paziente. 

Le tendinopatie non inserzionali interessano la porzione di tendine compresa tra i 2-6 centrimentri dall’inserzione sul calcagno.
Sono determinate essenzialmente da microtraumi ripetuti, che comportano una progressiva degenerazione del tendine, che possiede.

Colpisce soggetti tra i 30 e 50 anni ed è caratterizzata da un aumento del rischio di rottura del tendine, in quanto quest’ultimo possiede una scarsa capacità di auto-riparazione per la poca vascolarizzazione di cui è provvisto.

Clinicamente si presenta con dolore e rigonfiamento del terzo medio del tendine di Achille (a clessidra).

Il trattamento conservativo rappresenta la prima scelta e prevede:
⦁ anti-infiammatori e anti-dolorifici per via orale
⦁ utilizzo di tallonette o plantari
⦁ kinesio-taping
⦁ decontrattura del muscolo Gastrocnemio
⦁ esercizi di stretching eccentrici del tendine di Achille
⦁ Terapie fisiche come Tecarterpaia e Onde d’Urto.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione quando la terapia conservativa ha determinato i benefici sperati.
Vengono eseguiti 4 mini-incisioni intorno all’area della tendinopatia, attraverso le quali vengono eseguite delle scarificazioni, ovvero incisioni sul tendine per favorirne la sua vascolarizzazione. Tale stimolo rigenerativo può essere certamente amplificato mediante l’utilizzo in sinergia della medicina rigenerativa (PRP, aspirato midollare o Lipogems).

Qualora la lesione tendinea sia tale da non indicare il precedente intervento, l’alternativa principale è rappresentata dalla trasposizione del flessore lungo dell’Alluce.
L’intervento prevede l’isolamento di questo tendine e il suo inserimento a livello del calcagno per via artroscopica oppure tradizionale , con lo scopo di dare un supporto sia biomeccanico che biologico.

Nelle successive 4 settimane post intervento, il paziente avrà un tutore in equino su cui non deve caricare. Dopo 4 settimane, il tutore viene posizionato a 90 gradi e il carico viene concesso gradualmente fino a diventare completo a 6 settimane. È consigliata l’idrokinesiterapia per iniziare la fisioterapia, in quanto permette di riprendere confidenza con la camminata in maniera graduale. Dopo 8 settimane, possono essere iniziati gli esercizi di stretching del tendine di Achille e rinforzo muscolare dei muscoli della gamba.

La ripresa dell’attività fisica è a circa 4-6 mesi, in maniera variabile in base al paziente. 

Le rotture del tendine di Achille colpiscono prevalentemente soggetti di età compresa tra 30 e 60 anni.
La degenerazione tissutale determina il progressivo indebolimento del tendine aumentandone il rischio di rottura. La sede più frequente è compresa tra i 2 e 6 cm dall’inserzione del tendine sul calcagno, che rappresenta la zona con minore vascolarizzazione, quindi con minore capacità rigenerativa.

Clinicamente si manifesta con una sensazione di “strappo” o “calcio da dietro” a cui fa seguito il dolore (tende a ridursi con il passare delle ore), il gonfiore (tende ad aumentare qualche ora dopo la rottura) e la tardiva comparsa di ematoma.
La diagnosi viene posta anche solo sulla base dell’esame obbiettivo, sebbene l’ecografia risulta utile come esame di primo livello per avere la conferma definitiva.
La risonanza magnetica permette di valutare il grado di retrazione dei monconi del tendine, influenzando la scelta del tipo di trattamento da eseguire.

Il trattamento conservativo consiste nell’immobilizzare la caviglia con gesso e tutore per un totale di 90 giorni e può essere preso in considerazione nei casi di pazienti con scarse richieste funzionali e/o severe patologie associate.
Il trattamento chirurgico rappresenta la prima scelta per pazienti attivi in quanto permette una più rapida guarigione.
Quando i due monconi sono abbastanza vicini e la qualità del tendine appare buona, possono essere utilizzate delle tecniche mini-invasive per la sutura del tendine, che prevedono incisioni ridotte di alcuni centimetri.

La medicina rigenerativa può essere associata in sinergia con l’intervento per velocizzare il processo di guarigione.
Nel caso in cui sia presente una severa diastasi dei monconi, una scarsa qualità del tessuto tendineo o lesioni croniche (in genere per diagnosi tardiva oltre i 15 giorni), tra le tante soluzioni chirurgiche proposte nel corso degli anni, la Trasposizione del Flessore Lungo dell’Alluce rappresenta la tecnica meno invasiva permette di avere un valido supporto biomeccanico per un ritorno più rapido alle attività quotidiane.

Indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico, il paziente avrà un tutore in equino senza carico per 30 giorni.
Dopo 4 settimane, il tutore viene posizionato a 90 gradi e il carico viene concesso gradualmente fino a diventare completo a 8 settimane.
È consigliata l’idrokinesiterapia per iniziare la fisioterapia, in quanto permette di riprendere confidenza con la camminata in maniera graduale. Dopo 8 settimane, possono essere iniziati gli esercizi di stretching del tendine di Achille e rinforzo muscolare dei muscoli della gamba.
Il paziente potrà riprendere a guidare dopo circa 2 mesi mentre la ripresa dell’attività fisica è a circa 4-6 mesi, in maniera variabile in base al paziente.